Regina Mitra - Hipnose e Psicologia Clínica 
Distimia e Ciclotimia - Disturbios Bipolares
Distimia e Ciclotimia - Disturbios Bipolares


       O objectivo deste trabalho é ampliar os conhecimentos acerca das perturbações do humor, especificamente as perturbações distímica e ciclotímica. Pretende-se reunir o máximo de informação sobre este dois tipos de perturbação do humor, afim de averiguar quais os motivos que levam a um aumento significativo desta perturbação na sociedade actual, bem como a verificação dos meios de evolução do seu tratamento e aceitação na comunidade.

 

Resenha histórica sobre as patologias distimia e ciclotimia

 

O termo “distimia” é originário da Grécia Antiga e significa “mau humor”. Na escola grega, a distimia era considerada como parte do conceito de melancolia, termo derivado do temperamento ou carácter característico da influência ou intoxicação da “bile negra”, um dos quatro “humores fundamentais”. Assim, indivíduos letárgicos, preocupados e inseguros eram predispostos a um temperamento melancólico.

 Galeno de Pérgamo (128-201d.C., cit for Klein, 1999) descreve os melancólicos como introspectivos, pessimistas e corporalmente magros. O autor referia que: “Se o medo ou a depressão duram muito tempo, este estado é próprio da melancolia”. Defendia ainda a melancolia como uma condição crónica e recorrente, que poderia ser uma doença primária do cérebro ou secundária a outras doenças.

Da Grécia Antiga até à Idade Média, a doença mental era tratada por clérigos e religiosos, uma vez que passou a ser atribuída à magia, ao pecado e ao domínio demoníaco, alvo da Santa Inquisição.

         O século XIX traz um crescente interesse nas formas menores de doenças do humor as quais, segundo Karl Ludwig Kahlbaum (1863, cit for Klein, 1999) utiliza os termos ciclotimia para as formas mais leves de flutuação do humor e distimia para as formas da doença (melancolia) que apresentam apenas uma fase de depressão atenuada.

O termo “depressão” começa a aparecer nos dicionários médicos em 1860, sendo amplamente aceite e restringindo cada vez mais o termo “melancolia”. Assim, em 1978, Akiskal e os seus seguidores, publicaram num estudo de seguimento de 3 a 4 anos com 100 neuróticos depressivos, não encontrando qualquer significância clínica no diagnóstico de depressão neurótica. O acompanhamento dos indivíduos evidenciou os mais variados diagnósticos nosológicos, tanto de outras modalidades de transtorno de humor quanto de outras patologias. Após diversos diagnósticos nosológicos encontrados por Akiskal e os seus seguidores (1978), no DSM-III, verificam que a depressão crónica passa a ser referida pelo termo “Transtorno Distímico”, sem substituição da “Depressão Neurótica”.

Hoje, tal como Kraepelin (cit for Klein 1999) descrevia há 100 anos atrás, aceita-se que a distimia e a ciclotimia é uma variante atenuada do espectro das doenças afectivas.

 

Definição e Caracterização das patologias

 

Conceitualmente entende-se como  distimia uma depressão crónica, com sintomatologia não suficientemente grave para podermos classificá-la como episódio depressivo ou transtorno depressivo recorrente.  A característica essencial do transtorno distimico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por pelo menos 2 anos. Na distimia as pessoas auto-definem-se como tristes,  geralmente são mau humoradas, amargas, irónicas e implicativas. Em geral os indivíduos distímicos vêem-se a si próprios como desinteressantes ou incapazes e, embora experimentem períodos de dias ou semanas de normalidade afectiva, durante os quais referem como estando bem, na maioria do tempo, queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza, dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental. Para os distímicos os factos da vida são percebidos com muita tristeza e são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis são reflectidas por muito tempo e relembradas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase sempre despercebidas, são passageiras e esquecidas com rapidez.

Lima e os seus seguidores (1999), num estudo com 512 distímicos sem transtorno depressivo major, encontraram sintomas cognitivos e emocionais como mais características do que sintomas vegetativos e psicomotores. Baixa auto-estima, anedonia, irritabilidade e baixa concentração estavam presentes em mais da metade dos indivíduos. Logo, não se destacaram as perturbações acentuadas do apetite e da libido nem se observou agitação ou atraso psicomotor. Uma vez que os indivíduos que procuram tratamento frequentemente flutuam, entrando e saindo de um episódio depressivo major, a essência dos critérios do DSM-IV para transtorno distímico tende a enfatizar a disfunção vegetativa, enquanto que o critério alternativo para o transtorno distímico, no apêndice do DSM-IV, lista sintomas cognitivos. Essa alternativa de classificação para a distimia visa estimular uma maior caracterização do transtorno em relação a outros transtornos de humor.

Nicolescu & Akiskal (2001), ao descreverem os subtipos ansioso e anérgico de distímicos , ambos com possibilidade de transformação bipolar, sugerem que uma mais complexa conceitualização da distimia dentro do espectro afectivo pode incluí-la dentro do espectro bipolar. Mais recentemente, Niculescu & Akiskal (2001) sugeriram uma nova classificação endofenotípica, com dois tipos de distimia. O primeiro tipo, a chamada “distimia ansiosa”, é caracterizada por baixa auto-estima e insegurança. A sua etiologia é relacionada à deficiência de serotonina, e ela está relacionada à resposta a um stress percebido (perda ou trauma passado, sensibilizador para um stress futuro). O segundo tipo de distimia proposto é a “distimia anérgica”, caracterizada por baixa energia e baixa reactividade. Esta inércia psicomotora está etiologicamente relacionada com baixos níveis de dopamina. Estes indivíduos são frequentemente do sexo masculino, têm menor interesse sexual, são menos impulsivos, apresentam hipersónia e diminuição da fase REM do sono e tendem a não procurar ajuda. Uma parte desses indivíduos tende à automedicação com drogas estimulantes de abuso, como metanfetamina, cocaína, nicotina e cafeína.

A ciclotimia (cit for Psiq Web - Ciclotimia, Ciclóide, Personalidade Ciclotímica) é uma doença afectiva e uma forma de Distúrbio Bipolar do Humor. Ela é definida dentro do espectro das doenças bipolares. Especificamente, um único episódio de hipomania é suficiente para diagnosticar a ciclotimia, entretanto, a maior parte dos afectados também sofrem com períodos de distimia. A ciclotimia é considerada uma versão mais calma do distúrbio bipolar, uma vez que os episódios de hipomania e depressão tendem a ser de menor duração (cerca de quatro dias ou menos) e de menor gravidade. Um indivíduo com ciclotimia (www.psychologyinfo.com/depression/dysthymic.htm) pode experienciar momentos de euforia, aumento de energia, precisando dormir menos nessa fase. Isto normalmente é seguido por uma fase de depressão, em que pensamentos de negatividade e tristeza advêm sem nenhum motivo aparente. A dificuldade em lidar com estes momentos de euforia e alterações de humor dificultam a vida do indivíduo. Esta instabilidade desenvolve-se normalmente na adolescência e segue uma trajectória crónica, embora o humor volte ao normal por curtos períodos de tempo (poucos meses). As alterações de humor são normalmente percebidas pelo indivíduo como sendo desvinculadas a eventos do seu quotidiano. O diagnóstico é difícil de se estabelecer sem um prolongado período de observação ou sem um conhecimento profundo do passado do indivíduo, o que normalmente não ocorre. Devido às alterações de humor serem relativamente moderadas em relação aos transtornos mórbidos (que envolvem tentativas de suicídio, por exemplo).

A ciclotimia dificilmente recebe atenção médica antes do problema se agravar. Em alguns casos isto pode dever-se ao facto de que as mudanças cíclicas de humor não são tão proeminentes quanto as mudanças cíclicas de actividade, auto-confiança, sociabilidade ou transtornos alimentares.

Evolução das Perturbações

As perturbações distímica e ciclotimica têm frequentemente um início precoce insidioso, isto é, na infância, adolescência ou no início da idade adulta, assim como uma evolução crónica.

Prevalência na população e outras características epidemológicas

Em crianças, esta perturbação pode ocorrer igualmente em ambos os sexos e resulta frequentemente na deficiência do desempenho escolar, das interacções sociais, podendo apresentar sinais de hiperactividade As crianças com esta perturbação são habitualmente irritáveis e depressivas. Têm uma baixa auto-estima, as aptidões sociais são diminuídas e pessimistas.

A adolescência é uma faixa etária que não escapa ao transtorrno distímico, geralmente os adolescentes mostram-se irritáveis, renitentes, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da auto-estima e fraco desempenho social.

Na idade adulta, as mulheres têm duas a três vezes mais probabilidades de desenvolverem uma perturbação distímica que os homens.

No que diz respeito à população que sofre do distúrbio de ciclotimia, a percentagem ronda em torno de 0.4% a 1%. A frequência é igual para homens e mulheres, mas normalmente as mulheres procuram tratamento mais rapidamente. O transtorno pode ser identificado em adolescentes e jovens adultos, mas também é encontrado em pessoas mais velhas.

Diagnóstico Diferencial

De acordo com estudos efectuados e mencionados no DSM-IV, o diagnóstico diferencial entre perturbação distímica e perturbação depressiva major é particularmente difícil, uma vez que as duas perturbações partilham sintomas semelhantes e as diferenças entre o início, a duração, a persistência e a intensidade não permitem uma avaliação fácil a nível retrospectivo. Se o início dos sintomas depressivos crónicos for em número e intensidade suficientes para preencher os critérios para episódio depressivo major, o diagnóstico deve ser considerado como uma perturbação depressiva major, crónica (se os critérios continuam a ser preenchidos), ou perturbação depressiva major, em remissão parcial (se os critérios deixaram de ser preenchidos). O diagnóstico de perturbação distímica é feito a seguir a uma perturbação depressiva major somente se a perturbação distímica se desenvolveu antes do primeiro episódio depressivo major. Os sintomas depressivos podem estar associados com as perturbações psicóticas crónicas (como a esquizofrenia e a perturbação delirante). Quando o quadro clínico preenche os critérios para perturbação distímica e perturbação da personalidade, ambos os diagnósticos devem ser feitos.

A perturbação ciclotímica pode assemelhar-se à perturbação bipolar I com ciclos rápidos e à perturbação bipolar II com ciclos rápidos, devido às frequentes e vincadas alterações no humor. Por definição, os estados do humor da perturbação ciclotímica não preenchem os critérios completos para episódios depressivo major, maníaco ou misto, enquanto o especificador com ciclos rápidos requer que estejam presentes os episódios do humor completos. Se um episódio depressivo major, maníaco ou misto ocorrer durante a evolução de uma perturbação ciclotímica é feito simultaneamente o diagnóstico de perturbação ciclotímica. A perturbação estado-limite da personalidade está associada com alterações marcadas no humor que podem sugerir uma perturbação ciclotímica.

Tanto a perturbação distímica como a perturbação ciclotímica devem distinguir-se da perturbação do humor secundária a um estado físico geral do sujeito. Esta determinação deve ser feita tendo como base a história clínica, os exames laboratoriais ou o exame físico. Uma perturbação do humor induzida por substâncias distingue-se das perturbações distímica e ciclotímica pelo facto de uma substância (droga ou medicamento) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbação do humor.

Conclusão

Os diversos pensamentos modernos sobre os transtornos de humor remontam aos conceitos dos antigos gregos. Esses conceitos evoluíram por muitos séculos e formam a base fundamental para a evolução da psicologia. No entanto, eles não foram postulados aleatoriamente. Como salienta Lopes (2001), os conceitos de entidades nosológicas que se foram consolidando ao longo dos vários estudos não foram estabelecidos arbitrariamente. Eles são produtos de todo um acumular de observações, reflexões e relacionamentos com indivíduos.

O estudo da distimia e ciclotimia antes consideradas como um transtorno de personalidade, com uma série de limitações terapêuticas, hoje são classificadas como um transtorno do humor, o que ampliou o seu arsenal terapêutico e alterou o seu prognóstico. Além disso, essa evolução também ampliou a descoberta acerca das suas características clínicas e abriu caminho para teorias promissoras quanto à sua etiologia, contribuindo também, para um melhor entendimento do espectro dos transtornos de humor.

Actualmente parece não haver dúvidas de que os transtornos distimicos e ciclotimicos representam um grande avanço no tratamento dos indivíduos cronicamente deprimidos. Eles passaram a ser abordados dentro de uma perspectiva terapêutica das doenças afectivas, resultando num aumento do interesse na abordagem farmacológica do tratamento.

Os muitos estudos já realizados sobre a distimia e a ciclotimia necessitam, entretanto, de uma maior padronização metodológica. Quase todos os estudos clínicos que foram mencionados neste trabalho, relataram limitações metodológicas, que dificultam a generalização dos resultados. Essas limitações, além de peculiares, podem ser atribuídas à dificuldade actual de se adoptar um conceito padrão das duas perturbações. As próprias classificações oficiais (DSM-IV) têm diferentes critérios de diagnóstico. Por outro lado, essas diferenças não impedem que muitos resultados se repitam. Estudos mais criteriosos, com conceitos e critérios padronizados, são necessários para que estes transtornos, tão prevalentes e onerosos, sejam melhor compreendidos.

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